A4 формат, 48 або 72 сторінок, виконання на скобі. Папір внутрішнього блоку 80 грам офсетний.

Нормативна основа. Форма первинної облікової документації № 039-5/о «Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)» затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 № 110 (зареєстровано в Міністерстві юстиції України 28.04.2012 за № 661/20974); ведеться разом з Інструкцією щодо її заповнення, затвердженою тим самим наказом.

Структура форми. Форма має 6 граф: 1 — Числа місяця, відповідно до яких у графах 2-33 вказуються дані щодо видів досліджень, які проводяться хвори; 2 — Загальна кількість рентгенологічних досліджень, яка дорівнює підсумку даних граф 4, 13, 20, 27; 3 — Загальна кількість магніторезонансних томографій, яка дорівнює підсумку даних граф 12, 19, 26, 33; 4 — Загальна кількість досліджень органів грудної клітки; 5 — Загальна кількість рентгенологічних досліджень органів травлення; 6 — Загальна кількість рентгенологічних досліджень кістково-суглобової системи.